Troubles du comportement alimentaire : anorexie, compulsions et boulimie.

M. CORCOS, Institut Mutualiste Montsouris, Paris

Alimentation de l’enfant & de l’adolescent, colloque sous le patronage du Ministère de la Santé, et de la Protection Sociale, 2004, Paris

L’anorexie mentale

Il devrait être aisé, du fait du caractère exhibé et stéréotypé des symptômes, mais la fascination qu’induit cette pathologie aveugle parfois le clinicien. La triade classique anorexie-amaigrissement-aménorrhée reste d’actualité : la conduite anorexique annonce le plus souvent le début des troubles ; loin d’une disparition passive d’appétit, il s’agit d’une conduite active de restriction alimentaire et de lutte contre la faim, en accord avec la peur de grossir et le désir de maigrir qui sont, eux, les signes les plus spécifiques, persistant malgré une perte de poids déjà significative et reflétant un trouble particulier de l’image du corps. Rarement connue d’emblée, la restriction est constant à un degré variable, comme en témoignent les conduites de surveillance et de méfiance de l’anorexique à l’égard de la nourriture ainsi que ses nombreux rites alimentaires (décrits par l’entourage qu’ils contribuent à tyranniser : refus de participer au repas familial, saut systématique d’un repas, tri des aliments, refus de prendre une autre nourriture que celle que les malades cuisinent elles-mêmes). Toutes ces manifestations ont tendance à s’atténuer à l’extérieur du milieu familial. S’en rapprochent la préoccupation concernant le fonctionnement intestinal, la prise abusive et souvent considérable de laxatifs ainsi que les vomissements provoqués postprandiaux qui avec l’hyperactivité représentent autant de moyens de contrôle du poids. L’amaigrissement est provoqué, secondaire à la restriction alimentaire, répondant aux aspirations de l’adolescente : il dépasse rapidement 10% du poids normal et peut atteindre 30 à 50% du poids initial. La crainte permanente de grossir est difficilement exprimée d’emblée, mais se traduit dans les multiples mesures de vérification : pesées post-prandiales, recherches sur la valeur calorique des aliments, mensurations des « rondeurs » éventuelles, du tour de cuisse en particulier. La méconnaissance et le déni de leur maigreur, de la part de ces malades, reflète l’importance du trouble quasi délirant de la perception de l’image de leur corps ; cette absence caractéristique de souci pour leur état de santé va jusqu’à un sentiment de bien-être et de force croissant avec l’amaigrissement. L’aménorrhée suit généralement de quelques mois la restriction alimentaire : aménorrhée secondaire le plus souvent, mais qui peut être primaire chez les jeunes filles, chez lesquelles les troubles commencent avant que la puberté ait fait son apparition.

L’aménorrhée est un symptôme cardinal de l’anorexie mentale liée à l’importance de la dénutrition et de l’exercice physique et leurs effets sur l’axe hypothalamo-hypophysaire gonadique (augmentation du volume du  troisième ventricule proche des régions hypothalamiques objectivé à l’imagerie cérébrale) mais aussi à certaines dimensions psychopathologiques comme le suggèrent les données cliniques : aménorrhée précédent l’amaigrissement dans 30% des cas, persistance fréquente et durable de m’aménorrhée après la rééquilibration pondérable.

S’il est effectif, le rôle de la perte de poids dans le déterminisme des altérations de la fonction gonadotrope et de l’aménorrhée ne peut être tenu pour exclusif. L’insuffisance du poids interviendrait plutôt comme un élément de plus grande sensibilité à impact défavorable sur les processus ovulatoires.

D’autres éléments, en particulier psychopathologiques sont dont à prendre en compte.

L’aménorrhée de l’anorexie mentale et des dénutritions a pu être rattachée au stress et à ses conséquences sur les régulations hypothalamo-hypophyso-surrénalienne. Mais le terme de stress apparaît peu spécifique. Plus que l’intensité, qui est manifestement importante, quelle est la nature de l’angoisse sous-jacente au trouble alimentaire ? Dans le cadre de l’anorexie, on peut penser l’aménorrhée comme un des effets du comportement général de maîtrise présent dans cette affection : maîtrise des ingestats et de excréments, maîtrise émotionnelle, maîtrise des relations interpersonnelles, maîtrise des études. Tous ces comportements de maîtrise, apparaissent manipulatoires, voire pervers, alors qu’ils sont pour l’essentiel défensifs. Leur intensité est à la mesure d’un vécu de menace sur l’identité même du sujet. La patiente est en effet « persécutée » (et persécute en retour son corps et son entourage) par toute sollicitation interne ou externe qui risque de mettre à mal un équilibre psychologique et somatique précaire. La sexualisation du corps, du fait des modifications pubertaires, est aussi réprimée par un véritable « gommage » par le comportement alimentaire des caractères sexuels secondaires, et toute ouverture à l’autre constituant une menace pour sa propre estime est barrée par un repli sur soi et sur des activités solitaires physiques ou scolaires.

Preuve a contrario de la relation entre défense anorexique et aménorrhée : l’apparition des règles chez les patientes déprimées au moment d’un relâchement de leur sentiment d’omnipotence, et bien sûr le retour des règles après une amélioration psychologique et pondérale passant par un assouplissement des défenses et une restauration de l’estime personnelle.

L’absence de fatigue et l’hyperactivité motrice s’associent souvent à la diminution de la durée de sommeil et des mesures d’ascétisme : se tenir sur une jambe, marcher jusqu’à épuisement, dormir à même le sol, etc. Mensonges et manipulations de l’entourage se surajoutent, en nombre et en combinaison variables : la kleptomanie est fréquente, notamment le vol d’aliments. Sont aussi constatés une absence notable de désir sexuel, un rétrécissement progressif des contacts sociaux, aboutissant à un agrippement de plus en plus marqué aux parents, en particulier à la mère. L’hyperinvestissement scolaire est habituel, l’anorexique montrant en ce domaine comme dans d’autres, un grand perfectionnisme ainsi qu’une quête anxieuse et toujours insatisfaite de performances irréprochables.

Il existe des formes cliniques particulières :

·         Chez le garçon l’anorexie mental traduit généralement un trouble grave de l’identité sexuée ; l’aménorrhée est remplacée par la disparition de tout désir sexuel et l’absence d’érection.

·         Pré-pubère l’anorexie débute avant 10 ans dans 8% des cas : forme rare et grave, l’anorexie mentale pré pubertaire touche davantage le garçon et se caractérise par une perte de poids rapide et importante et moins de signes boulimiques. La dépression et les passages à l’acte sont plus fréquents et un retard de croissance de mauvais pronostic est souvent observé.

·         Tardive faisant souvent suite à un épisode passé inaperçu à l’adolescence, elle survient après le mariage ou la naissance du premier enfant, les éléments dépressifs sont plus francs, la tendance à la chronicisation s’accentue avec l’âge.

·         Potomanie associée l’ingestion massive de liquide apparaît parfois sur un mode qui rappelle les accès boulimiques ; grave, elle peut provoquer des désordres hydro-électrolytiques massifs, jusqu’au coma.

Troubles du comportement alimentaire : anorexie, compulsions et boulimie.

M. CORCOS, Institut Mutualiste Montsouris, Paris

Alimentation de l’enfant & de l’adolescent, colloque sous le patronage du Ministère de la Santé, et de la Protection Sociale, 2004, Paris

Les troubles du comportement alimentaire que sont l’anorexie mentale et la boulimie suscitent un intérêt croissant jusqu’à une médiatisation problématique en terme de prévention, puisque la surexposition des TCA n’est pas sans générer un processus de fascination chez les adolescents vulnérables.

Cet engouement qui reflète probablement l’accroissement de fréquence de ces affections, est sans doute également lié au caractère provocant et paradoxal de ces conduites : se situant à un carrefour entre la psychologie individuelle ; les interactions familiales, le corps dans son aspect le plus biologique et la société(dite « de consommation »…) en général, ces pathologies mentales comportent des conséquence s somatiques graves, qui à leur tour retentissent sur l’état psychique et contribuent à entretenir le trouble.

En cela, anorexie et boulimie offrent un modèle de l’adolescence, s’intégrant parmi les conduites d’addictions ou de dépendance qui se développent préférentiellement à cet âge.

1.       Données épidémiologiques

Anorexie et boulimie se déclenchent électivement après la puberté : le début le plus fréquent se site à 13-14 ans ou 16-17 ans pour l’anorexie, et plus tardivement, 19-20 ans pour la boulimie. Ces trouble sont en augmentation de fréquence dans les pays économiquement développés depuis une vingtaine d’années : sont concernés environ 1% des adolescentes pour l’anorexie (soit 30 à 40 000 au total en France) ; et de 3 à 12% des adolescentes pour la boulimie selon les critères retenus (environ 1,5% de la population générale). La prédominance féminine est nette : 8 à 9 cas sur 10 pour l’anorexie et la boulimie 6 sur 10 pour « le binge eating disorder ». Les formes boulimiques et mixtes sont en expansion : dans ces dernières soit la conduite anorexique s’accompagne rapidement d’épisodes boulimiques (dans 30 à 50% des cas), soit le comportement boulimique installé d’emblée est plus ou moins contrôle par des périodes de jeûne. Surtout est signalée l’augmentation chez les adolescent des préoccupations corporelles (auto-jugements négatifs, pesées excessivement fréquentes) et perturbations alimentaires « Sub-syndromiques », (Fairburn 1990) (diètes auto-prescrites ou jeûne régulier, régimes anarchiques entraînant variations pondérales ou déséquilibres métaboliques ou vitaminiques, épisodes récurrents de « craving » ou frénésie alimentaires soudaine, vomissements induits, usage de laxatifs). Ceci explique qu’en fonction des critères retenus en chiffres d’incidence et de prévalence varient sensiblement.

L’anorexie mentale : Interview de Maurice Corcos, Pédopsychiatre

Qu’est-ce que l’anorexie ?

M. Corcos : ‘le mot’ anorexie ‘signifie ‘perte d’appétit’ ? Dans la réalité clinique, l’anorexie correspond à une conduite active de restriction alimentaire. Sa fréquence a augmenté depuis vingt ans dans les pays développés. Elle est estimée à 1% pour les formes avérées et 5% si l’on inclut les formes modérées subcliniques. L’anorexie touche, sans 9 cas sur 10, des jeunes filles, entre 13-14 ans et 16-17 ans.

Quels en sont les principaux symptômes.

M. Corcos : La classique triade des 3 A : Anorexie – Amaigrissement – Aménorrhée, regroupe les symptômes cliniques majeurs.

L’adolescente présente un refus actif, volontaire et impérieux de s’alimenter, sa perte de poids varie de 10% à 50% de son poids usuels et la disparition des règles est constante. Les critères associés, sont l’hyperinvestissement intellectuel, l’hyperactivité physique et le contre-investissement massif dans le domaine affectif et sexuel.

Les adolescentes anorexiques maîtrisent leur poids de différentes façons : vomissements provoqués, exercices physique et ingestion de médicaments : laxatifs, diurétiques, extraits thyroïdiens…Des crises de boulimie surviennent dans 50% des cas

Que recommander en terme de prévention et en quoi consiste la prise en charge thérapeutique ?

M. Corcos : Il n’existe pas de signes prédictifs spécifiques majeurs. Cependant une mère ayant souffert de troubles alimentaires peut avoir des relations affectives et alimentaires délicates avec son enfant, ce qui pourrait favoriser le risque d’anorexie future de l’enfant.

La prise en charge thérapeutique s’appuie sur un retour progressif à l’alimentation en vue d’une guérison nutritionnelle mais surtout sur une psychothérapie globale incluant le patient et sa famille. Il est courant d’établir un contrat de poids en ambulatoire ; une hospitalisation n’est envisagée qu’en cas de contrat difficile à respecter avec un risque vital.

Il s’agit en effet d’une pathologie grave. La mortalité est de 7 à 10% et 25% des patientes conservent des troubles psychologiques (dépression, phobie diverses, TOC, invalidité affective et sociale…)

Extrait de L’alimentation des adolescents, CERIN

La gravité de l’anorexie est très variable d’un cas à un autre et elle n’est pas directement liée au degré d’amaigrissement.

(…)

L’un des risques majeurs de la maladie est que, alors qu’elle dure habituellement de 2 à 4 ans, elle ne se prolonge en s’installant en quelque sorte dans une alternance d’anorexie et de boulimies dans des préoccupations alimentaires et corporelles qui envahissent la vie du sujet à la manière d’une toxicomanie.

(…)

Alors qu’on s’accorde généralement pour reconnaître dans l’anorexie une affection mentale, le pronostic ne prend souvent en considération que la reprise pondérale et la disparition de l’aménorrhée. Ce but, qui ne saurait être négligé ne peut suffire, car la reprise pondérale risque de n’être que provisoire et de se faire de façon dommageable pour l’évolution psychologique de la malade.

Bernard Brusset, Dictionnaire de la Psychanalyse, Encyclopaedia Universalis

Les troubles atypiques du comportement alimentaire

http://www.boulimie-anorexie.ch

--> les TCA atypiques sont à prendre au sérieux, les conséquences psychiques et physiques sont quasiment les même que pour le tableau classique des troubles alimentaires.  On trouve souvent ce tableau atypique avec la chronicisation des TCA. Ce qui fait que de nombreuses anorexiques ont un poids quasi normal mais ne sont pas guéries pour autant.